قرار لوزير الشغل والإدماج المهني بتحديد نماذج الشواهد الطبية المنصوص عليها في المواد 19 و20 و21 و22 (الفقرة الثانية) و24 من القانون رقم 18.12 الصادر بتنفيذه الظهير الشريف رقم 1.14.190 بتاريخ 6 ربيع الأول 1436 (29 ديسمبر 2014) المتعلق بالتعويض عن حوادث الشغل

تحدد، كما هو ملحق بهذا القرار، نماذج الوثائق التالية، المنصوص عليها في المواد 19 و 20 و 21 و 22 (الفقرة الثانية) و 24 من القانون المشار إليه أعلاه رقم 18.12:

1. –الشهادة الطبية الأولية وشهادة التمديد وشهادة استئناف العمل وشهادة الانتكاس (نموذج رقم 1)؛
2. –شهادة الشفاء (نموذج رقم 2)؛
3. –الشهادة الطبية أو التقرير الطبي لتحديد نسبة العجز (نموذج رقم 3).

ينشر هذا القرار في الجريدة الرسمية.

وحرر بالرباط في 17 من جمادى الأولى 1440 (24 يناير 2019).

الإمضاء: محمد يتيم.

للمغربية وزادة العول مغيرية التشريم وال راق LL ia id 5-0 de proton ere initlal 0 المع سحا rechute travail العراك 19 20.9 و 2 من اظطتين ركم 18-12 العتطق بالتعريضش عق سرااث الشفل.

Arülehes 19, 20 ét 24 dé Es نما ef 18-12 حافماءم à ln réparation des accidents du travail 9 informations concemant le médecin fraltant 19 معلرمات خايبة بالطبيب [5) المعالع sousigni أنا الموقع (8] أسفلة : كك 0 زعا Lieu du هقر العمل ... لض Code INPE: … الرقم الوطتي للمبني الصبحة والمؤسسات العائجية : ب ممت سس س! رقم الباتفت .ب Cerf avoir examiné en dace du : mn toi فحصبت il أشيد وحسب لمبريضات 1 المسلب 4-3 لمراقق لك سك أو اقولاتق المدل بجا من قبل المساب أولتراقي نه dédlaratitmé de; جنا ساف détime ذا gant موس فة ou docements présentés par énn .

son nécsnipagnant نان نتاف la lrlormations concernant lavictime بالمعباب dal معلومات السيد 8( ف = mm سس : Moraleur/Miadame العامل )5( للبطاقة الوطنية للتعريف الإلكترونية رقم ب آذ 3 Titulaire dela CRIE Profession : sr ail Informations concernane l'accident du trawall فغلومات فن حادئة الشفل Date لماوعل اعم لعل fall تاربخ وقيع Heure de وقوعيات -. -- عل اعد[ Sa cuégonte {almple, Accident de Cireulation, Agrussion, سل انازقا pass de jh سير: اعتناء؛ da rigole) عبتفيا Leu de Facdidenr nn مكان وقوعيا Infarmations concernant l'emplayeur Jiatl Libé معلومات Ségo social سس سس ممصم أ ا مقر Hi Polici d'assuranée سس سس am BALE رقم بوليعية État de maté de ln rctime 0. ** RES PRE TT, 2 CE) العالة الصعية للمصابي Résultat de l'examen médical : 0 00 الفحص الطبي؛ Amel 1-07 0 T7 1! Qurée de lanndt branrall مدا مما عدة الدوقف عن العمل (ياتحيوف واكيقام) ب ؟ لزوتفلف 0 ٍ وي Durée de مواتموصماممم de l'arrde du cravall emmené مدة تمديد الدوقف عن العمل: 0 1 Outede reprise dura: /.. أ nl العمل it تاريغ 52 Conditions de reprise du oravail:. . À … شروط إستلداف العمل 11 Dacé de la rechute تاريخ الالتكاس. 3 1 Causes de La rachate. Te - أسياب الإنتكاس Fait à & سبتاريع وسو Signature ec cacher du médecin cralran 3 ترفيع وغاتم الطييب 6( المعالج لات عل ملحوظة MB: Leprésonc cor de واأطفط ci ré au مواق قا d'accident en à ةلقاع وجيت aol 3e joel وزادة العدل Bass التغريم وال لباق شهادة PURE Curéficat de guérlién Étui 21 و الثانية El 22 من الققرن رقم 18,33 المتعاق, بالتعريش عن هرادث الشقل ain iles dla travail عا Article 21 ei de d'u lol int معلومات خاسة ll )5( ع (il كمولع ملعم لقص ءا lfenmagiens concernant أنا الموقع )5( أأسيله سمي ل ل للللقصص يج رموق ع[ مقر ul 11م ا م للم لا ل مم الرقم الوطني يني الصبحة والموسمبات 44e إ أشيد فسعت Certifié avoir examiné en dare du : Le one fil EE CL اماس سس ; شام اج Wansleur السامل )5( للبطاقة الوطنية eq Ro EE ee لي “يا Tinalaire de La CARE المعباب (3) يحادئة شفل بقاري me عا Maine dun accident du travail sarsenu Dares de guérison 0... CET LEE معلومات خاسة باللشقل informations concernant l'emplopeur : 1 رقع بوليصية العأمين: ...ا 00 ا 3 لللسسسي له 6نائكة اك Polbce غيم نتائع cell الحلبي ([طار هاس بالطييب (ة) اللمالج Résulrars de Fexamen médical fCadre réservé au médecin traitant} CCE 17 شقاء بعجزمولت دائم nt Gaulle سس نط فقا ها he) ضع Gubéson aveu map parle permanente en Let 11 aie] liée على افهبول اللتطق بالعجز اللعدد be 03 انمو linéc par eicarcéreglersemalres cn فوع وعماك مكلجا Barbe ماري ما السل 0 ل Fait À تعر دق سام médecinaraicant ee ee ——— pl بل Sipranere er cacher توقيع وخاتم الطييبزة! المعالعوزة ne VE alt st gel mi ai أ ا ." *Résultans de l'examen médiéal ) Cadre éseré au medecihgraitane.:

والطبيب]ة)"الخبيرة) flop من طرف المقاولة المإمنة etaimedecinexpert délégué par l'entreprise d'assurance du l'emphyeut) A (ia .

أكتار البائية GAL عن à Facchgfene à 2222 then عابط Les séquelles définitiees 3 فاه يدين عجر ذالم في العفل فلك تأوتش]مب سم ميس متيس تممص تسيو نص توم نسي سل مل ل الل dent هأ وتصجيعك مومهم مصعوم «المتاعمم أدكس عدا ممناطيتلا 5 : ا شقاء يعجز موقت دائم عن العيل بالهروف avecincmacré parle preranene fes loire ares chiffre) 53-7 0 et t جع قينا 0 mes bre T سيم لس ل لس معت ضوزك ci le médesn بقتتددة madéin ماع مجع لمشتف érermen زع Derérréné تسديد نسبة العجر من قبل الطييب(ة) المعالوذة) مشليك اليا مسفدونا ول bite وا ويس بيكميهاجووة] عل سرعجوعيه par Pentraquine اسودادك مع الطبيب (ED الغيير (ة) المنتدب (ة) من قبل المقاولة المؤمنة لشفل 0 envigueur متك وم اوعد مملفعز صا عقي نا بض ؤقاك goal الجديل للتعبووس التسظيمية الجاري بها انبل رقي سد تتارية يم سس Fait à توقيع وعاتم الطييب(ة] المعاليلة! Signature et cachet du médecin traitant ترقيع piles الطببب[ة) (jet اللنتدب (ق] Signature ét caches deu médecin expert délégué por l'encreprise ؤ من قيل المقاولة الموسنة assururance de l'employeur 0 ا ل Me عدم الرسل الطبيب 07( اللعالوة] و cs Cage Clara !1 عن قبل 0 نين medecin enparr dééqué par واه anale madece para - ج00 للقاؤلة للهمبة لتسصسل إل إنفاق سول تسديت يقعين التقيد يأسكام de 20" paragraphe lard ون فيح تلك قلق parka vrex dincape cé 1 laut تببترجا وج ] وك الجابية بن AMI 24 من. الفانون. رقم 18.13 أتفعقل بالتنويسي هن العلل [ Hd} مهاسيس لادسوه عل وسظيهمة زعا جو وفوف عا pra 18.13 إصاما de 33 فلسوظة: mé gps الشوادة لي 4 نظائ تسلم للمصداب بالساتقة. NUE: Le présent certifeut eat Etabli ec rente au victimes d'scridlent and exemplaires وك مس mal 7سا الشهاية الطبية المتملقة بتصديد لسبة Certificat médical déterminant le taux d'incapacité ration des aéciden

(5) معلومات خاعية بالطبيب(ة) الخبير )5( المشتص آنا الموقع أسيله + مقر “tel الرقم الوطتي لمهنيي الصبحية العلاجية رقم sal اشيد ألي فحصبث سلسم معلومات tolé بالمصباب الضيد (8)؛

العامل )5( للبطاقة الوطنية الشعريف الإلكترونية رقم:...

المصباب )5 يصادثة شغل يتاريغ؛

المؤمن (13 لدى مقاولة عد plate امقر رقم بوليصبة التأمين: ....

لسك سس سي سس Aa ge اللتينبة NT كر 1 شقاء بدو عجر مقت ذاتم عن العمل منذ تاريغت a _اشقاء بعجز مؤقت عن العمل (بالشروف والأرقام) -- إعسابا على العيدول المسلق والعجرز طبقا للسيوسن السظيمية الجاري ييا العمل “د اتات توفيع وخاتم الطبيب[ة) الخبير )8( المختص ة] ملحرفلة: تعر هده الشبادة أو العفرير الطي في 4 لظاار ويسلم داخل أجل قير من تاوق تين سيعت ces اللي gant gt وزارة العول مديرية التشريم والدراساق (Modèle n° 3 - 3 (تموذج رقم 100 التقرير الطين المتملق يتسديد لسية العجز Rapport médical déterminant le taux d'incapacité المندة 33: التلشرة الثانية من القاترن y 18,13 المتعلق بالتعريش عن relalive à 14-12 كس la Loi Informations concernant le médecin export spécialisé je sousshgreé(e) : م لسلس ل سس anal باك بكلا Code INPE : ل mineur = ——— RE Téléphone :

Certlie avoir miné en dar du :

infonmations concernant la viaime Monsieur/Madame :

Tivulaire de la CHIEN a Mictne d'un accident du cravall survemu le 2 ssuréle) auprès de l'entreprise d'assurance :

informations concernant l'émpleyeur Siege Sal tu.

N° Police d'assurance :

a سي Rés amende (Cadre révélant Li Les stquelles définities suite à l'accident:

5-5 L : Sudrigon sans إمقدميعه! pariele permanente dégribs.la dabé da.

1, موص ناما avec incapacité pariéle pérennes {en وموم st er لماك sa lbs dot insert dinenpactté واس par À ع الفهعوصاوع cs pueer à... Là نوع Sgrature et cachet du médecin Expert spécialisé NE: ce centifécat mbdicsl سن cé rapport médical doit dre ali en 4 exemplaires et présenté dans un délai maxime d'un suis à compler de la deu de désignation du ص مشاه cuplrr spécialisé (arciche 22 de la loi 10:12