المادة 140

ف 1يدخل هذا المنشور حيز التنفيذ ابتداء من تاريخ نشر قرار الوزير المكلف بالمالية بالمصادقة عليه بالجريدة الرسمية.

ف 2الإمضاء: حسن بوبريك.

ف 3ANNEXE 1 Modèle de registre spécial sur lequel sont inscrites les oppositions dont sont frappés les contrats d'assurances sur la vie ou de capitalisation perdus, détruits ou volés هيئة مراقبة التأمينات والاحتداط الاجتما.

ف 4تاريخ DATE تسليم نظي رالعقد الإيراء عن التعرض إشعارالمتعرض تدخل الغيرالحامل التوصيل والمكتتب الأصلي للعقد المتعرض المضموتة ومرجعها délivrance داعم de la mainlevée du duplicata De de l'avis donné à de l'opposition De réception de l'intervention l'opposant et au la lettre du tiers souscripteur recommandée porteur originaire de l'oppsant et sa référence التعريف بالمعترض (الاسم الشخصي والمهنة والاسم Gall والعنوان) identification de l'opposant (prénon, nom profession et domicile) التعريق بالعقد (الرقم والتاريخ وكذا كل البياتات والظروق التي من Là التعريف (a identification du contrat {n° er date ainsi que toutes indications et autres ciconstances de nature à l'identifier) الرقم الترتيبي Numéro d'ordre المملمكة [ وزارة العول مديرية التشريم والدرامات المملكة المغربية وزارة العدول مديرية التشريع والدرامات) ملحق 22 ْ 0 بالد ف المنصوص عليه في المادة 120 من منشور رئيس مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي رقم 9 بتاربخ 2 يناير 2019 أنا الموقع أسفله ..................؛ الحامل للبطاقة الوطنية للتعريف الإلكترونية رقم .................؛

ف 5أصرح بالشرفء بأنني لا أزاول أي .نشاط يتنافى مع مهنة وسيط التأمين في مدلول المادة 296 من القانون رقم 17.99 المتعلق بمدونة التأمينات ولم يصدر في حقي أي حكم أو عقوبة منصوص عليهما في المادة 308 من القانون المذكور.

ف 6توقيع مصادق عليه المنصوص عليه في sa 135 من منشور رئيس مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي رقم 01/85/19 بتاربخ 2 يناير 2019 تاريخ العملية نوع العملية (عملية جديدة أو عملية تم تجديدها أو ملحق)

ف 7* بالنسبة لكل مقاولة تأمين وإعادة التأمين على حدة المكتتب التأمين رقم بوليصة التأمين تريخ سريان بوليصة التأمين أو الملحق التأمين الإجمالي مبلغ أو نسبة العمولة (خام) تاريخ التحصيل المبلغ بالدرهم التأمين مرجع وسيلة مبلغ تاريخ الأداء المملكة المغربية وزادة العمل مديرية التشريم والدرامات) ملحق 62 سجل الحوادث و تسديد التعويضات 9 ER المنصوص عليه في المادة 135 من منشور رئيس هينة مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي رقم 01/85/19 بتاريخ 2 يناير 2019 العملية الحادث أو التصريج بالحادث التأمين

ف 8* بالنسبة لكل مقاولة تأمين وإعادة التامين على حدة المؤمن له مرجع مقاوله مرجع وسيلة الأداء مبلغ تاريخ المبلغ بالدرهم المملكة المغربية وذائة العمل مديرية التشريم والدراماة) المملكة المغربية وزارة العول مديرية التشريع والدرامات) قائمة الانتاجية!

ف 9المنصوص عليه في المادة 136 من منشور رئيس هيئة مراقبة التامينات والاحتياط الاجتماعي رقم 01/85/19 بتاريخ 2 يناير 2019 السنة المالية *: ا الاسم الشخصي والعائلي أو الاسم التجاري.:.

ف 10الصفة”: ا لا ا ا 22*11 المبلغ بالدرهم الأصناف أقساط التأمين (مع احتساب الرسوم) (مع احتساب الرسوم) الحريق (بما فيه عقود التأمين ذات الأخطار المتعددة):

ف 11الحوادث- الأخطار المختلفة:

ف 12هه الإسعاف ه المرض و الحوادث البدئية 3 السيارات النتل:

ف 13الحياة — الرسملة:

ف 14القرض:

ف 15الكفالة:

ف 16إعادة التامين:

ف 17! بالنسبة لكل مقاولة تأمين وإعادة التامين على حدة ? الاقساط التي تم إصدارها من فاتح يناير إلى 31 دجنبر من السئة السابقة لسنة إرسال هذه القائمة Ÿ وكيل ( مع تسمية المقاولة الموكلة) أو سمسار أو غيرهم ( الأبناك...).

ف 18المملكة المغربية وزارة العول مديرية التشريع والدرامات) يكل ير قائمة تسديد التعويضات المنصوص عليه في المادة 136 من منشور رئيس مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي رقم 01/85/19 بتاريخ 2 يناير 2019 السنة المالية؟ :

ف 19الاسم الشخصي و العائلي أو الاسم التجاري.:

ف 20الصفة2: الم 000 المبلغ بالدرهم : 3 : 1 8 الأداءات وتسديد التعويضات LG 5 أقساط التأمين المحصلة الدفعات لمقاولة 1 المبالغ المتوصل بها من ! من فاتح يناير إلى 31 دجنير من السنة السابقة لسنة الإرسال

ف 21* وكيل ( مع تسمية المقاولة الموكلة) أو سمسار أو أخرى ( الأبناك... )

ف 22)... حسب مقاولة التامين التي يتعامل معها الوكيل أو السمسار أو غيرهم (الأبناك Ÿ ملحق 65 المنصوص عليه في المادة 136 من منشور رئيس هيئة مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي رقم 01/85/19 بتاربخ 2 يناير 2019 الستة المألية ': ....

ف 23الاسم و العائلي أو الاسم التجاري:..

ف 24الصقة*: 0000 era Le VI من فاتح يناير إلى 31 دجنبر من السنة السابقة لسنة الإرسال.

ف 25* وكيل ( مع تسمية المقاولة الموكلة) أو شركة سمسرة.

ف 26المستوى التعليمي المهمة الراتب الشهري الخام وذادة العمل